Bologna, scambiate le Tac operata per sbaglio muore

Aveva 54 anni. Le hanno tolto un rene sano, due giorni dopo è morta
Confuse le lastre radiologice di due donne con lo stesso cognome.
Non era suo il rene malato. Nel reparto di Urologia le hanno attribuito la Tac di un'omonima. Lei era sana, ma quando è arrivata sul tavolo operatorio ormai era troppo tardi. Nessuno si è più accorto che le immagini radiologiche che stavano per guidare la mano del chirurgo erano di un'altra donna. Le hanno tolto il rene sano e, per doppia sfortuna, la donna, 54 anni, ha anche avuto una conseguenza post-operatoria, forse un'embolia, che due giorni dopo l'ha condannata. Morta per un'operazione che non avrebbe mai dovuto fare.

Il clamoroso errore della più classica malasanità è avvenuto nonostante ci si trovi in un reparto di eccellenza del Policlinico Sant'Orsola, una delle strutture sanitarie più rinomate d'Italia. Al punto che persino il ministro Livia Turco, avvisata in diretta dall'assessore regionale alla sanità Giovanni Bissoni che era in riunione a Roma, ha detto di essere "sbalordita" da un fatto come questo, che ora costringe a mettere in moto una complessa verifica per capire il punto debole della trafila che ha assegnato ad una paziente sana un esame digitale di una paziente malata.

La direzione aziendale del Policlinico di Bologna ha subito comunicato la vicenda alla Procura, che ha aperto un'inchiesta per omicidio colposo anche se tutte le carte del caso arriveranno al pubblico ministero Francesco Caleca solo stamattina.

L'operazione sbagliata è avvenuta nell'unità operativa di Urologia del Sant'Orsola Malpighi diretta dal dottor Giuseppe Severini. L'Azienda ospedaliero-universitaria di Bologna ha subito avvisato la Procura della Repubblica. Il pubblico ministero Francesco Caleca ha aperto un'inchiesta per omicidio colposo, in attesa di studiare le carte più complete che gli arriveranno stamani dal Policlinico. Ma anche il ministro manderà gli ispettori.

L'asportazione del rene che si presumeva ammalato (la patologia non è stata comunicata, ma non si trattava comunque di una neoplasia) è stata eseguita martedì mattina. La signora, che presentava sintomi da approfondire attorno a Ferragosto era stata ad una Tac nello stesso reparto di Urologia. Proprio nello stesso periodo si era sottoposta alla stesso esame, per il sospetto di una patologia simile, un'altra donna con lo stesso cognome. Quando i medici del reparto vedono le immagini della Tac attribuite alla signora non hanno dubbi: sono chiari i segni della patologia che e si decide per l'intervento, circa un mese dopo la diagnosi.

È un intervento in laparoscopia e quindi il chirurgo non ha la visione completa del campo operatorio, non si può rendere conto subito che quello che sta estraendo è un rene sano. Solo ad operazione avanzata e quando non era più reversibile, il chirurgo si è reso conto che qualcosa non quadrava. Troppo tardi.

Ma perché la morte, sopraggiunta due giorni dopo l'operazione? La causa sarà stabilita dalla autopsia, si sospetta una embolia. Un effetto dell'intervento che non ha certo a che fare con l'errore di persona. La signora sarebbe sopravvissuta benissimo anche con un solo rene e la questione dell'errore di attribuzione della Tac a quella paziente avrebbe comportato una causa giudiziaria solo per lesioni e tutto sarebbe finito lì. Un grave errore, ma senza tuttavia conseguenze mortali. Invece, la sfortuna che ha toccato la signora Lanzoni è stata duplice. Non solo uno scambio di diagnosi, non solo l'asportazione di un rene sano, ma anche una conseguenza post-operatoria che è stata fatale ad una persona obesa.

Dopo il decesso, immediatamente la direzione del Sant'Orsola ha avviato una indagine interna e vuol valutare "l'opportunità di assumere provvedimenti cautelativi urgenti" e si impegna "a revisionare il sistema e le procedure che gestiscono le immagini radiologiche digitali ponendosi l'obiettivo di ridurre ulteriormente il rischio di errori umani, per prevenire il ripetersi di tali drammatici errori".